Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的最新内涵

浙江省平阳县各族人民的医院重症医学科 梁艳译由于全世界变暖、抗得病毒脑膜炎增加以及人口迁移模式等多种因素所的阻碍，全世界得病毒感染持续病态也早就悄悄地暴发变化。在欧洲地区，由于大量来自中会东、非洲和其它大都的船民快速增长，助长了多重脑膜炎的结核菇和多重脑膜炎的革兰氏阳病态菇，最主要鲍曼一动杆菇和耐甲氧霖金黄色抗得病毒（MRSA）。在南欧和俄罗斯，大肠埃希氏菇对广序头孢菇素的脑膜炎率最高（高达38.1％），而耐碳青霉烯类的肺结核帕金森菇也愈发常见（希腊为59.4％，西西里岛为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟委员会发达国家则小于2%）。有报道，在葡萄牙、希腊、西西里岛、土耳其、罗马尼亚和克罗地亚，分离到的鲍曼一动杆菇菇株中会超强过50％菇株耐碳青霉烯类抗得病毒。一项系统病态回顾对不合适的经验病态抗得病毒疗法的阻碍开展了审核，务实了充分认识到愈发多的多重脑膜炎菇得病毒感染的流行病学极其重要病态。多协变量分析表明，多重脑膜炎菇-特别是一动杆菇分属的流行，在近年的科学研究中会发现是与不合适的经验病态抗得病毒疗法有关。多重脑膜炎菇的暴发率与症状死亡率分立方面，而多重脑膜炎菇的患得病率则与不合适的经验病态抗得病毒疗法方面。在危重得病人中会，因多重脑膜炎菇引起得病毒感染的流行早就迅速拓展。迫切只能一些流行病学科学研究来大幅提高我们对这些得病毒感染模式变化的认识到。在在一篇文章总结了由欧洲地区重症监护医物理学会（ESICM）和欧洲地区流行病学微大分子生物学和传染得病物理学会（ESCMID）组织的圆桌会议的讨论，务实了多重脑膜炎细菇经营管理中会的适当事项，明确了迫切只能更是多科学研究的应用于领域，并提出了以外应该出台的一些建议。完美的抗得病毒用作还是一个不明确的应用于领域，还只能开展更是多的科学研究，以便更是佳地了解抗得病毒施打的优化、疗程、联合疗法的应用于、雾化抗得病毒的用作和快速确诊的拆分，从而指导疗法的开展。Laboratory技术不足之处的新进展，可以快速识别得病毒感染的细菇并开展抗得病毒药敏实验，从而指导经验病态为了让的抗得病毒感染方案开展微调，促进抗得病毒的降回能避免不必要的广序抗得病毒用作，并支持得病毒感染高度大部分决策。为了应付抗得病毒脑膜炎日益导致和不合适的经验病态抗得病毒疗法问题，联合抗得病毒疗法方案愈发多；也提拔用做经验病态和明确病态的疗法，特别是含碳青霉烯酶的肺结核帕金森菇得病毒感染。对于含碳青霉烯酶的鲍曼一动杆菇得病毒感染，最主要肺结核和菇鲜血症，有实际的中会等质量迹象支持联合疗法的用作。多重脑膜炎革兰氏阳病态菇传布的一个主要问题在于碳青霉烯类药物被过度用做经验病态疗法，从而因碳青霉烯类脑膜炎的暴发而转化成了抗得病毒为了让冲击。在在，对老药及一些新药已开展了重新审核，这些药物对多重脑膜炎细菇的疗法是十分极其重要的，并为重症牙医为保护碳氢霉烯类抗得病毒能避免过度用作提供了可能病态。原指，超强广序β-内酰胺酶（ESBLs）的活病态会被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一特色，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂已在几项观察病态科学研究中会开展了审核，这些科学研究为了减小碳氢霉烯类的沾染，把β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂替代碳氢霉烯类抗得病毒用做疗法含ESBL细菇的得病毒感染。MERINO实验的设计就是为了帮助应付碳氢霉烯类抗得病毒与哌拉霖/他唑巴坦在含ESBL细菇得病毒感染的疗法中会的争义的。科学研究结果已清楚地告诉我们，对含ESBL细菇致使的鲜血流得病毒感染，不应再次把哌拉霖/他唑巴坦用来替代美罗培南开展经验病态或明确病态疗法。此外，导致流感依然会致使较高的死亡率，特别是在心肺系统损坏的症状中会，并且被报道确信是洪水泛滥病态肺曲霉得病和继发病态多重脑膜炎细菇得病毒感染的危险因素所，即使在非免疫系统低下的症状中会也是如此。由于微生物被膜的成型，穿孔与医疗装置方面病态得病毒感染是的医院获得病态得病毒感染的极其重要诱因。一手保健和皮肤上冷藏依然是穿孔置管操作中会公共保健穿孔细菇可知植的极其重要高度大部分措施。来自日本帝国的16个ICU的一项最新随机对照实验，进一步证明了用作氯己可知-酒精开展皮肤上冷藏的优势。在公共保健鲜血管内穿孔细菇可知植不足之处，不管是0.5%还是10%酸度的酒精氯己可知酸盐均相对于10%酸度的水溶病态聚维酮碘。在旧金山的一个大规模的烧伤得的医院中会，通过出台严格的计划案，将科学研究转化为方法有论，最主要：洗必泰洗涤，用作氯己可知和用作酒精浸渍的肝素帽等，做到了中会心腹腔穿孔方面病态鲜血流得病毒感染率从15.5/1000穿孔日持续下降，并且已超强过了3年时间得病毒感染率为0/1000穿孔日。对微生物被膜的新认识到，使得我们在刚的将来有可能做到成熟的微生物被膜抑制剂经营管理，比如应用于短程的穿孔锁对穿孔开展处理，应用于抗得病毒辅助剂或酶类（DispersinB,DNaseI）或阳离子鳌合剂，或这样一来针对细胞膜的大分子（糖类，ADEP4,抗菇肽等）。作为未来的另一个展望，噬菇体疗法和被动免疫疗法可以大幅提高我们疗法成型微生物被膜细菇的能力。期待着鲜血液中会细菇的这样一来大分子扫描能已是导致得病毒感染的微大分子生物学确诊上的冲破。一项多中会心开放页面群集一个大实验显示，在规范疗法中会增加对鲜血液中会细菇的这样一来大分子开展扫描的商业扫描，大幅提高了导致脓毒症症状的微大分子生物学确诊，缩短了开始针对病态抗菇疗法的时间。最后，与规范施打相对来说，疗法药物酸度的监测（TDM）有利于抗得病毒施打策略的优化，这有助于大幅提高做到充分的药物沾染和流行病学急于的可能病态。在危重得病人之外，洪水泛滥病态真菇得病毒感染（IFIs）是一种导致得病毒感染的日益频繁的得病因，死亡率波动于30％至40％之间。大约80%的IFIs是细菇病态分属得病毒感染引起，细菇病态分属依然是ICU中会的主要细菇。在过去的几十年中会，许多大都的洪水泛滥病态细菇病态得病显出持续增长或发得病率居高不下的态势，这可能是复杂小肠切除术、共存高得病毒感染风险的症状这群人的增加，以及症状人口学特色暴发忽略的结果。虽然与深部细菇病态得病毒感染相对来说，细菇病态鲜血症的癫痫更是较易识别，但以外的提拔观点主要大部分会在细菇病态鲜血症的疗法不足之处，尚未有深部（例如小肠）细菇病态得病毒感染科学研究。充分的抗真菇疗法和得病毒感染源高度大部分，即细菇病态鲜血症时的穿孔拔除或小肠内细菇病态得病毒感染时的脓肿竖井，是降低死亡率的分立预测因素所。洪水泛滥病态细菇病态得病的得病死率也与次优确诊工具关。规范的真菇基本上鲜血人才是确诊的金规范，但可能会有25-50%的洪水泛滥病态细菇病态得病会漏诊，从抽取鲜血人才到人才结果阳病态及真菇一般来说断可知这过程的可能只能数天时间。除非通过明确的洪水泛滥病态细菇病态得病来迅速重新启动抗真菇疗法，否则合理的抗真菇疗法均有可能会进一步时间延迟。近年来，从未有其它基于非人才结果的确诊方法有和药敏实验被提出来，用做抵消确诊上的困难，并缓解症状的疗法，但以外它们的合理病态仍十分实际。β-D-木糖实验已显出了极高的阳病态预测价值，对于洪水泛滥病态细菇病态得病的排除应该是十分有意义的；尽管如此，由于它被确信是一种泛真菇的确诊方法有，对洪水泛滥病态细菇病态得病并无特异病态。那时候的是，在患有胃肠道四肢问题的重症症状中会，β-D-木糖实验对区分小肠内细菇病态得病与可知植具极其重要的价值。在过去的十年中会，因为各种意在，早期的抗真菇药物已被用做搬进ICU的症状，这些完全相同的意在有公共保健、或先于疗法、或经验病态疗法等。在过去的10年中会，从未各种先于疗法的可知义被提出来。因此，先于疗法的定义一直是一个恐慌的应用于领域，因为一些作者从未将曾受疗法的症状描述为接曾受过经验病态疗法，而其他人则提到先于疗法或断可知疗法。这种恐慌的势头则致使了过度疗法，并助长了氟康唑对ICU细菇病态环境保护和/或细菇病态对付真菇药物敏感病态的潜在严峻阻碍。欧洲地区流行病学微大分子生物学和传染得病物理学会的Guide中会取而代之次把氟康唑提拔为洪水泛滥病态细菇病态得病的疗法药物，而是提拔棘白菇素类作为经验病态疗法的一线高血压。旧金山得病毒感染病态疾得病物理学会2016旧版Guide也或多或少提拔棘白菇素类作为在真菇一般来说断可知及药敏实验结果出来之前的一线疗法高血压。与氟康唑相对来说，棘白菇素类具：更是强的杀真菇活病态，更是广的药剂序，优异的安全病态和极少的药物-药物相互作用。然而，尽管愈发多的迹象表明棘白菇素类的优越病态，以及细菇对氟康唑脑膜炎病态的出现，特别是在细菇病态中会的非白色细菇病态，但氟康唑依然在流行病学方法有论中会被广泛用做疗法细菇病态得病。尚未有方面科学研究来明确洪水泛滥病态细菇病态得病的腹腔高血压疗法疗程。在在在的一项非对比实验中会，在经腹腔用作棘白菇素疗法5天后给予降阶梯为高血压唑类药物疗法，调查结果早期的降阶梯疗法未能阻碍症状的生存率。尽管抗得病毒经营管理计划案是医疗保健系统中会最极其重要的适当事项之一，但很少有人高度重视抗真菇药物经营管理的出台，因此务实应该大部分会精力加强经营管理。表1列出了针对付真菇疗法飞轮化高度大部分措施而制可知的抗真菇药物经营管理十大原则。类似出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.