骨哥理论课堂：肱骨干膝盖 MIPO 好还是 IMN 好？

现在胫骨头容右腿的的切除方法还包括传统文化切复内通常（ORIF）、外科钢管通常（MIPO）以及髓内铁环通常（IMN），但究竟哪种愈来愈好，至今也没个定论。

近日，来自澳大利亚英王惠灵顿性工作者医院的 Dies 等医师采行病可有一对一比较的方法，通过比较骨头不硬化、医源性浮游动物耳聋和病毒感染这 3 个主要肝硬化的发生率评估了 MIPO 和 IMN 用药胫骨头容右腿的效果。

骨头哥也将以此为切入点发表意见。

研究工作概要

回顾性研究工作，严格筛选 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 用药的胫骨头右腿病人。最终，组成员各纳入 15 可有，均为 OTA 12A/B/C 型右腿。组成员均还包括胫骨头近、之前、远 1/3 右腿，另一维度来说也均还包括横行右腿、螺旋形右腿、粉碎右腿。组成员各有 8 可有病患者普遍存在能减低右腿提早硬化和肝硬化发生率的疾病——总之，组成员基线值有着可比性。

IMN 组成员病患者采行顺行胫骨头髓内铁环通常术。腰椎圆锥选在肩峰前外侧，圆锥长约 3-4 cm，切开三角肌，愈来愈好暴露，使肩袖重击如此一来。后端锁铁环圆锥选在后端的前侧，以增高浮游动物耳聋的风险。

MIPO 组成员病患者采行经典术式（见下文布 2）顺利进行。腰椎圆锥选在胸大肌止点水平，肱上臂关节外侧，圆锥长约 4～5 cm。后端圆锥选在肘横纹上一横指处，长约 4～5 cm。辨认并维护肩膀外侧亚麻骨骼肌以利于此区域的操作，切开肱肌暴露胫骨头容，肩膀旋后以免重击浮游动物骨骼肌。于两个圆锥间建立肌肉下隧道并在胫骨头上方置于钢管、收尾夺权和链条通常（见下文布 3）。

与此相反，仔细观察 3 个主要肝硬化：骨头不硬化、浮游动物耳聋和病毒感染（骨头硬化定义为 X 线片之前 4 个骨头亚麻质至少有 3 个骨头亚麻质普遍存在连续性骨头痂或右腿线绝迹）。

经过 1 年随访，MIPO 组成员只有 1 可有病患者发生骨头不硬化，无浮游动物耳聋和病毒感染，有 1 病患者需要改建切除；IMN 组成员则有 8 可有发生肝硬化，还包括 3 可有医源性浮游动物耳聋、4 可有骨头不硬化和 1 可有病毒感染，且有 4 可有病患者需要改建。组成员间的总体肝硬化发生率有显著差异，但每一种肝硬化发生率则无显著差异。

骨头哥评价

在该研究工作之前，表观上看 MIPO 的术后总肝硬化发生率低于 IMN，似乎可以确信 MIPO 相对于 IMN，但由于样本量过少，具体到每个肝硬化却并无生物学差异。

也正是由于样本量过低，所谓从该研究工作结果不止发，我们却是能就此得不止 MIPO 相对于 IMN 的具体得出结论——然而这也从侧面体现不止，现阶段这两类切除临床开展的都不多。

传统文化的 ORIF 仍是胫骨头容右腿用药的「金标准」，其优点是夺权成功率高且肩膝关节肝硬化发生率低，但其第二大实用性是切除圆锥大、难以招致医源性绕耳聋和术后病毒感染（布 1）。

布 1. 传统文化的钢管链条通常虽然可以得到较好的夺权成功率，但由于切除圆锥大，较难，其难以造成浮游动物耳聋和术后病毒感染

MIPO 雏形被用作肠骨头后端右腿的用药。后来有研究工作者将其用作胫骨头容右腿之前，结果推测它在保证右腿稳定的同时能减低骨头不硬化、医源性浮游动物耳聋和术后病毒感染的发生率，愈来愈相对于 ORIF。（布 2、3）

布 2. 胫骨头容上方外科钢管通常术之前剧照：A，腰椎圆锥并且辨认头静脉；B，后端圆锥并且辨认肩膀外侧亚麻骨骼肌；C，经亚麻置入钢管的自若两个入圆锥

布 3. A，胫骨头容之前 1/3 横行右腿术前 X 线片;B，胫骨头容上方经亚麻外科钢管通常术后 x 线片，右腿对位对线较低

IMN 作为一种应用 20 多年的术式（布 4），与 ORIF 相比较，其第二大优势是切除圆锥小、难以招致医源性浮游动物耳聋以及切除时间较短，而其实用性是肩关节肝硬化发生率高以及难以导致二次切除。

布 4. 胫骨头容右腿的髓内铁环通常 A, 胫骨头容右腿； B/C，右腿整复并置入导针；D，髓腔扩髓； E，用作放入腰椎皮带的外侧瞄准臂； F，透视体检夺权情况以及链条位置

通过搜索历史文献，骨头哥推测有关胫骨头容右腿切除用药的研究工作能量密度参差不齐。曾有比较胫骨头容右腿各个术式的 META 分析，虽然得不止 MIPO 相对于其他两种术式的得出结论，但由于纳入的研究工作是回顾性研究工作且能量密度较低，混杂因素但会，因此骨头哥确信其结果准确性却是高。

总而言之，在现阶段没有概要也没有愈来愈为可信证据的情形下，对于胫骨头容右腿的切除选择应该异化，并且把握好适应症。愈来愈重要的是，不管采行哪种术式，仔细和直观的切除技巧才是避免上述 3 大肝硬化的关键。

为了更是愈来愈优质的证据，各位骨头科站友、骨头哥Fans也不妨在工作之前尝试新的术式。

参考历史文献

1. 坎贝尔骨头科切除学：第 12 国际版. 第 6 卷，创伤骨头科

2.Journal of orthopaedic trauma, 27(2), 68-72. doi: 10.1097

3.Journal of orthopaedic trauma, 30(11), 612-617. doi: 10.1097

4.Journal of shoulder and elbow surgery, 25(10), 1634-1642. doi: 10.1016

5.Injury, 39(12), 1319-1328. doi: 10.1016