手术技巧：加以改进内镜下穿隔经蝶手术入路

近百年来经蝶入二路（TSA）脑垂体窝切除已逐步成熟。随着外科技术持续发展，评价切除技巧已趋于精准疗法。近年来关于 TSA，之在此之前从传统观念的标准透镜下可用发生变化为神经内镜切除入二路，因为内镜下可用更微创、切除视野更广。

尽管内镜底 TSA 被认为是种微创技术，但经钝孔先用钝中会于隔年后存在一些钝甲精神上仍不可可避免，往往有术后病人抱怨钝叶肉痂、口水的困扰。来自韩国成均馆大学附属医院内科 Hong 副教授在一项分析中会，描述了革新内镜高架二路于隔年经蝶入二路（EMTS-TSA）的切除技巧，并与内镜下经钝经蝶入二路（ETN-TSA）对比，观察钝内相关生活习惯质量（QOL）和鼻子功能性，短文发表在近来的 World Neurosurgery 时代周刊上。

回顾本区域内从 2012 年 12 年底到 2014 年 6 年底的 81 例内镜下脑垂体切除病人（男 41，女 40），平均年龄 49.7 岁。其中会 30 例放弃 ETN-TSA，51 例放弃 EMTS-TSA。技术的发展 SNOT-20 受测者、ASK 钝受测者和 VAS 受测者展开术在此之前和术后 1 个和 3 个年底评估。同时在术在此之前和术后 3 个年底自为气味鉴别试验（CC-SIT 试验）。

关于鼻子功能性，ETN-TSA 组成员术在此之前及术后 3 个年底之间有突出差异性（92.5～81.3；P = 92.5），而 EMTS-TSA 组成员没有流自为病学差异性（90.6～88.8；P = 90.6）。同时随访样本（SNOT-20 受测者、VAS 受测者及 CC-SIT 试验）显示两组成员之间没有流自为病学差异性，在 ASK 钝受测者中会 EMTS-TSA 组成员比 ETN-TSA 组成员术后 1 个年底情况略为好。

EMTS-TSA 切除可用过程

1. 所有可用过程都是由钝科和内科医生协力执自为。提在此之前备好直径 4 mm 的 0°、30°和 45°的内镜。切除在此之前，技术的发展 1:10000 神经递质更为严重食道水肿，1:100000 利多卡因-神经递质溶液诱发钝中会于隔年，更为严重血管收缩。

2. 从左方食道凹槽重回，先用消化道软穿孔膜、穿孔膜即可见蝶嘴水平。后软穿孔先用术后, 应用力关上钝中会于隔年中会部，可避免损害其上 1 cm 的于隔年膜（左图 1A）。用于 micro-Kerrison 钻或高速钻关上蝶窦在此之前壁和蝶穿孔窦内于隔年（左图 1B）。标记左方钝孔在此之尾部于隔年消化道以便更所致带入在此之后的器械（左图 1C）。

左图 1. 革新内镜高架二路于隔年经蝶入二路的必需。A：先用钝中会于隔年穿孔性构造；B：关上蝶嘴穿孔性构造；C：在钝中会于隔年消化道和钝在此之外周之间接在标识压平，以便器械容所致重回；D：下方于隔年消化道做一横形凹槽；E：双手可用经双钝孔重回鞍底；F：重新置入原只剩钝中会于隔年穿孔性构造；G：切除结束时的下方横形凹槽；H：置入硅底片，防止粘连

3. 随后内镜接在下方的食道。都能会钝甲在此之前端到蝶窦自然地开口在此之前 1 cm 东南侧，下方钝中会于隔年消化道关上一小斜向凹槽（左图 1D）。此时眼科医生必须熟悉并确保后于隔年蝶上唇穿孔的淋巴分支（左图 2A）。

左图 2. 革新内镜高架二路于隔年经蝶入二路示意左图。A：下方横形凹槽在于隔年后淋巴上方；B：通过偏侧凹槽接在器械（刮匙）至鞍底

4. 内镜和吸引装置经此凹槽重回蝶窦，而刮匙或重新组合器则由左方边钝中会于隔年视窗接在（左图 2B）。在这一步中会，应尽量切掉蝶窦穿孔壁以可避免限制器械的可用。

5. 通过双钝孔展开切除术后（左图 1E），只剩钝中会于隔年穿孔接在钝中会于隔年消化道和压平凹槽之间（左图 1F）。而斜向凹槽不需压平（左图 1 G）。正中会食道之间摆放硅底片 1 到 2 周（左图 1 H），必要时可轻掩外钝。

概括

本分析的目的是介绍 EMTS-TSA，并与 ETN-TSA 比较钝内 QOL 和鼻子功能性。Hong 副教授推测：EMTS-TSA 比 ETN-TSA 更能确保钝内 QOL 和鼻子功能性，因为 EMTS-TSA 能够确保大部分的食道、钝窦消化道不受损害（左图 3），同时另一侧钝内几乎不受损害。

左图 3. 内镜下术后 1 个年底下方术区，蓝色左下角表示凹槽脊柱东南侧

若此种术式发生严重脑脊液漏时，由于左方边钝中会于隔年消化道未受损害，则可压低下方凹槽以下的钝中会于隔年腺体（左图 4）。但是在脑垂体切除中会用于钝中会于隔年腺体非常鲜见，因此仍优先顾虑确保钝中会于隔年消化道。

左图 4. 革新内镜高架二路于隔年经蝶入二路的钝中会于隔年腺体。A：压低钝中会于隔年腺体的高程。橙黄色小点为钝中会于隔年凹槽腺体；B：鞍底钝中会于隔年腺体；C：术后 MRI 中会 T1 相示良好的带蒂腺体（白色左下角）；D：内镜观察下术后 1 个年底示未自为后钝中会于隔年切除术的外侧钝中会于隔年（蓝色左下角）

Hong 副教授最后指出：EMTS-TSA 可以保留几乎所有钝消化道，包括钝中会于隔年、钝甲。同时，EMTS-TSA 可能有助于提高早期术后食道钝窦的生活习惯质量、确保鼻子功能性，是内镜下脑垂体切除的良好选择。

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